druk Nr F/KI-12/KOM

………………..….…………………..                                        			Lubartów, dn. …………….

                  /imię i nazwisko/
 
…………………………………………………                                               STAROSTWO POWIATOWE
           /adres właściciela pojazdu/                                                         WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, TRANSPORTU
								 I DROGOWNICTWA W LUBARTOWIE
…………………………………………………  				
                /PESEL lub REGON/

ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU

Zawiadamiam, że dnia ............................... zbyłem(am) pojazd marki .....................................Nr rej. ....................... rodzaj pojazdu ..............................................nr nadw/podw.....................................................................................
Pani/Panu.......................... ........................zamieszkały………………………………………………………………..
PESEL ………………………………………
Dowód rejestracyjny i tablice przekazano nabywcy.
Zgodnie z art. 6 ust.1 lit. c ;e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz.Urz.UE L 119
 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji wniosku

........................................................
                                  czytelny podpis właściciela

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) informuję iż:
1/ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Lubartowski z siedzibą 21-100 Lubartów, ul. Słowackiego 8
2/ kontakt z Inspektorem Ochrony Danych –iod@powiatlubartowski.pl
3/ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu- na podstawie Art. 6 ust. 1 lit c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust. 1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz wymaganym ustawodawstwem – ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym 
4/ podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem  - ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym jest obligatoryjne.
5/odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
6/ Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
7/posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
8/ ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu  nadzorczego.